[专家论著]卵巢储备功能监测研究进展与卵巢早衰的预测

卵巢早衰(POF)指40岁以前出现绝经，并呈低雌激素((E)水平和高促性腺激素血症状态，发病率约为1%[1]。目前临床常用的生化指标检测是卵泡刺激素(FSH )、黄体生成激素(LH)的升高,E水平的降低，尚缺乏能够早期预测和诊断POF的确切指标。随着生殖医学的发展，对卵巢储备功能的研究越来越深人。卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力;卵巢产生卵子能力减弱，卵泡细胞质量下降，导致生育能力下降，称卵巢储备能力下降。卵巢储备能力下降，有可能发展为卵巢功能衰竭。因此，早期发现卵巢衰竭倾向，可以延缓甚至逆转POF。现就卵巢储备功能监测研究进展在POF的预测及诊断中的应用做如下综述。

卵巢储备功能可以通过激素相关细胞因子及自身免疫指标的测定来评定;亦可通过超声检查从卵巢的形态学及血流变学的改变来评定。

内分泌激素的测定

一、性激素及促性腺激素的检测

1.血清基础卵泡刺激素(FSH)水平 基础FSH水平是指月经第3d血FSH的水平，随年龄增长而升高。文献报道，检测到基础FSH水平升高，预示着该女性将在5年内绝经。Oosterhuis等[2]提出月经周期第3d尿FSH水平与年龄正相关，测第3d尿FSH水平是一种可行且无创的检测卵巢储备功能的方法。但近期一小样本临床调查育龄妇女、绝经过渡期、绝经后期妇女血清激素水平，结果提出绝经过渡期妇女中黄体正常者第3d FSH水平与育龄妇女组无显著差异性。因此，对基础FSH水平能否早期预测卵巢储备功能有待进一步研究。但Touraine等口认为，人促性腺激素受体FSH-R的纯合子突变或杂合子突变均可引起靶细胞膜的损伤而导致卵巢早衰(POF) 。

2.卵巢激素水平 包括雌二醇(E2)、孕酮(P)及皋酮的放免法测定。血清雌激素(E)主要来源于颗粒细胞，因此被视为卵巢储备功能的直接指标。且有研究发现，家族性POF和FraX携带者中呈现较低的E受体(ER)基因(TA)n复制率。从而影响ER的多型性表达，引起卵巢功能衰竭和过早绝经[4]。将月经周期第 3d的E水平与年龄和FSH水平结合起来，能更好地评价卵巢储备能力;孕激素与卵巢储备功能下降有关，动态监测孕激素变化也成为评定卵巢储备功能的辅助指标之一。血P>15.9nmol/L或尿E2>6.24pmol/L为排卵的标志，若雌、孕激素浓度低，提示卵巢储备功能下降或衰竭。

3. FSH/LH比值的测定 检测血清黄体生成激素(LH)值也具有一定的临床意义，但生理状态下随着卵巢功能的低下，FSH和LH均上升，而FSH上升比LH更显著，卵巢储备功能的下降首先表现为FSH/LH比值的升高，比FSH升高出现更早。因此，FSH/LH的比值是评价卵巢储备功能的良好指标之一，FSH/LH>3.6作为评价卵巢储备功能下降的指标。

二、克罗米芬激动试验(CCCT)

是指在月经周期的第3d测定基础FSH值，周期的第5-7d服用克罗米芬l00mg/(d•次)，于周期的第10d再次测定FSH值，如果FSH升高超过均值两个标准差以上或2次测定之和>26U/L，则判断为卵巢储备功能下降。研究发现CCCT不仅比基础FSH更具敏感性，而且在不明原因不孕人群中异常发生率明显高于普通不孕人群，提示卵巢储备功能下降是导致不孕的原因之一。

三、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)刺激实验(GAST)

对持续的GnRHa作用的生理反应是一过性E升高和随之而来的促性腺激素水平的降低。GAST最早用于体外受精(IVF)周期评价卵巢储备，既反映卵巢储备又反映垂体促性腺激素的释放。当E水平<54.9pmol/L时，表明卵巢储备功能下降。GAST是检测卵巢储备功能的良好方法之一。

四、FSH及绝经期促性腺激素(HMG)刺激试验

在体外受精一胚胎移植(IVF-ET)治疗周期中，应用FSH-HMG刺激卵巢，血清水平E2增高，并与血清抑制素水平相关。如果血清E2升高达不到一定水平，则预示卵巢储备功能下降。

五、卵巢过早黄素化时激素检测

卵巢过早黄素化是指促排卵刺激诱导中，LH峰提前出现以及随之而来的孕激素水平的轻度上升，这种现象与卵巢储备功能下降有关，并预示低妊娠率。

超声检查

许多研究表明，年龄和卵巢体积是评价卵巢功能的独立因素。

一、卵巢体积的测定

随着阴道超声的广泛应用，卵巢体积测定变得准确、高效，三维阴道超声的精确度更高。研究认为卵巢体积反应卵巢年龄，在FSH上升之前即有改变。在IVF治疗中年龄和卵巢体积是卵母细胞获得数的独立预测因素，其灵敏度和特异度均为75%。Frattarelli等[5]提出以卵巢最大平面的平均直径代替卵巢体积的预测，以20mm为界更简单有效。但也有研究发现在一侧卵巢切除的情况下，卵巢的反应性没有下降[6]，因此卵巢的体积及平均直径对卵巢储备功能的预测有限，与Scheffer等[7]的结果一致。

二、窦腔卵泡计数

窦腔卵泡的数量随着年龄的升高而下降。这取决于处在静止期的剩余原始卵泡池的大小。随着年龄的增长和基础FSH的升高，窦腔卵泡的数量也在减少，可能是因为窦腔卵泡是抑制素(INH)的主要来源，窦腔卵泡减少使INH下降，FSH升高，反应卵巢储备功能下降。有学者依据窦腔卵泡数将<5个卵泡,5-15个卵泡和>15个卵泡分别称为静止卵巢正常卵巢和多囊卵巢。

三、卵巢血流观察

在早卵泡期经阴道彩超观察卵巢基质血流可预测卵巢对促排卵的反应。研究表明[8]，在基础状态下，卵巢基质血流收缩期血流速率峰值与随后的卵泡反应密切相关。在正常周期中，优势卵泡部位卵巢基质血流较同位点早卵泡期高，与血清血管内皮生长因子(VEGF)正相关。因此，卵巢基质血流情况可作为反映卵巢储备功能的指标之一。但目前这方面的研究还不多，需进一步大量的前瞻性研究以确定一个适宜的正常范围。

相关细胞因子的检测

一、基础INH水平

INH是转化生长因子超家族成员，由颗粒细胞分泌。主要的生理功能是特异性负反馈抑制垂体FSH的分泌。成熟的INH是分子质量为31-34ku的异二聚体糖蛋白，由a亚单位和p亚单位通过二硫键连接，即形成INH A(apA)和INH B(apB)。 INH A在早卵泡期处于最低值，排卵时开始上升，黄体中期达到最高峰。而INH B在早卵泡期达到高峰，以后不断下降，至月经中期LH峰后又有一短暂小峰形成，随后在整个黄体期处于下降状态。在正常月经周期中，INH A和INH B不同的分泌模式是由于LH和FSH对不同发育时期的卵泡INH的分泌具有不同的调节作用[9]，在卵泡发育早期，FSH和E2促使小的窦状卵泡分泌INH B，而在晚卵泡期，LH的上升促进较为成熟的卵泡分泌INH A。由于INH A和INH B均有抑制垂体合成FSH的作用，因此，人们推论，为颗粒细胞的分泌产物，INH水平能够比基础FSH更早、更直接地反映卵巢的储备情况，当INH水平不足以维持基础FSH在正常范围时，才表现为血液基础FSH的升高。已有研究显示，在基础FSH水平升高之前INH B水平就开始下降;在绝经前妇女中黄体期INH A与基础FSH及年龄之间亦呈负相关，故认为基础INH B反映的是早卵泡期卵巢的储备功能，INH A则反映黄体期的功能。INH由颗粒细胞分泌，卵巢储备功能下降的妇女其颗粒细胞凋亡率是卵巢正常组的4倍，卵巢衰老时两者的功能均下降;且Marozzi等[10]研究发现，INHa基因突变可以引起家族性及原发性POF。因此，INH A,B均直接且灵敏地反映卵巢的储备功能，可作为检测卵巢储备功能的直接指标，而FSH仅作为间接指标。但INH作为卵巢储备功能检测指标应用时间较短，尚需要确定具有临床参考意义的检测标准。

二、性腺激素峰衰减因子(GnSAF)

GnSAF可以降低GnRH诱导的LH的分泌作用。研究表明对IVF周期中9例反应正常者和9例反应异常者的自然周期及降调节周期中的血FSH,LH,P,INH B,INH A,E及GnSAF进行检测发现，在正常组GnSAF峰出现在给予GnRHa之后的第7d,而反应异常组出现在给予hCG日。因此，认为GnSAF可以作为检测卵巢储备的标志因子[11]。

三、卵泡液中的细胞因子

Stadtmauer等[12]将50例进行IVF治疗的患者依据卵巢储备能力和是否接受GnRH刺激分为正常组和反应低下组，在接受刺激前后取其卵泡液，发现其中的胰岛素样生长因子1(IGF-1)及胰岛素样生长因子结合球蛋白一1(IGFBP-1)在卵巢储备功能下降组显著的减低。因此，卵泡液中的IGF-1及IGFBP-1可以反应卵巢的储备功能。
自身免疫指标的检测

寻找特异性好的检测指标为POF的诊断提供依据，是近几年免疫学和生殖医学研究的热点和难点，目前认为自身免疫是POF一个重要的致病因素[13]。正常情况下，卵泡从始基卵泡发育至成熟卵泡排卵或闭锁，细胞因子通过内分泌、旁分泌和自分泌参与全过程。Russell[14]报道卵泡闭锁是由干扰素y(IFN-y)开始激活一系列细胞因子而引起的，这些细胞因子直接作用于B细胞，促进B细胞增殖、分化和分泌免疫球蛋白，也可以诱导细胞毒性T淋巴(CTL)细胞、自然杀伤(NK)细胞和淋巴细胞激活的杀伤(LAK)细胞等的分化和效能，导致卵巢抗原靶-细胞损伤和凋亡及卵巢的过度损伤和凋亡，造成卵泡过度闭锁，排卵障碍，最终导致卵巢的储备功能下降及POF。

一、抗卵巢抗体(AoA)

AoA是一种以卵巢内卵母细胞、颗粒细胞等的细胞浆成分为靶抗原的自身抗体，在POF的患者中有较高的检出率。文献报道，POF患者AoA阳性率可达18%--70%。目前，临床上对POF的诊断主要依据FSH,LH及的E2检测结果结合临床病史，且对FSH,LH及E:可能正常而有卵巢功能下降的临床表现的患者，AoA也有较高的检出率。AoA的发现提示机体的免疫功能异常，卵巢在免疫应答过程中产生自身抗体AoA，引起卵巢免疫损伤，导致成熟前卵泡闭锁，卵子退化和妨碍细胞分裂，导致卵巢的储备功能下降及早衰。因此AoA是POF尤其是早期诊断POF的特异性指标之一。

二、抗透明带抗体(AzpA )

Smith等[15]认为，透明带的破坏不断产生Zp抗原，使免疫系统持续保持自身免疫刺激，产生抗Zp抗体和Zp结合，在卵巢表面形成免疫复合物沉淀，能干扰卵母细胞和卵泡细胞的信息交流，使卵巢内各级卵泡减少，闭锁增多，导致卵巢储备功能下降或衰竭。且肿瘤坏死因子a (TNF-a) , IFN-y、白细胞介素2(IL-2)等表达均与AzpA相关。Bagavant等[16]的研究证明，POF可由自身免疫引起，Zp3致敏特异性T细胞可以损伤卵巢。在致病的卵巢中细胞表达TNF-a,IL-2和IFN-y的mRNA的水平升高。TNF-a由淋巴细胞及颗粒细胞等分泌，在正常育龄妇女可维持在一恒定水平，在POF患者中可能因卵巢组织的萎缩、颗粒细胞减少甚至消失，卵泡功能衰竭时细胞因子发生相应变化，且其血清浓度与AzpA效价密切相关。AzpA阳性者其细胞因子水平明显高于AzpA阴性患者，提示这些细胞因子是抗原激活的T细胞分泌的，其升高可能与卵巢的免疫损伤密切相关，这3种因子都是由CD4细胞中的Thl产生和分泌的，Thl对组织有损伤作用。Zp3含有T细胞特异性抗原决定簇，可激活CD4细胞，包括TNF-a, IL-2和INF-y，促使颗粒细胞表达重要的组织相容性复合物(MHC )抗原，以致激活体液和细胞免疫介导的抗卵巢自身免疫应答[17]，导致卵巢破坏，储备功能下降及早衰。体内透明带自身抗原作用下，激活B细胞和T细胞，使免疫系统产生抗透明带抗体，T淋巴细胞激活，可直接作用于卵巢组织或通过机体T细胞和细胞因子协同作用，使卵巢损伤、卵泡过度闭锁，导致卵巢储备下降及早衰[18]。

三、促性腺激素(Gn)受体抗体

对特殊腺体表面的细胞受体产生抗体这一机制，已在许多内分泌紊乱病因学研究中被发现，因为FSH和LH受体都是卵巢特有的，并在卵泡发育中起着重要作用，都是理想的抗原成分，其抗体能抑制促性腺激素和受体的相互作用，而导致卵巢衰竭。Chiauzzi最早报道2例重症肌无力并发POF患者，首次魁钡业到作用于FSH受体的IgG。Van Wiessenbruch描述了POF患者中分离的颗粒细胞DNA可合成抗FSH的IgG，但同一抗体并不抑制FSH与鼠皋丸FSH受体结合，提示POF患者的抗体可能干预受体后功能。Anasti等[191应用重组LH,FSH受体来寻找IgG介导的POF。结果在38例POF患者中未发现阻滞LH,FSH受体的抗体。认为因抗受体抗体可能仅见于不足8%的POF患者，也许还存在抗其他重要物质抗体的作用。现已从POF患者血内提取了一种低分子质量物质可以有效地抑制FSH与受体结合，但其意义有待进一步研究。

四、类固醇细胞抗体(SCA)

(SCA)是IgG型，主要作用于卵巢的门细胞、颗粒细胞、泡膜细胞和体细胞。在肾上腺功能不全但卵巢功能正常患者中，约40%SCA阳性患者将在10-15年内发展为卵巢衰竭[20]。近年来，研究者运用联合DNA技术检测特殊抗酶抗体 (21经化酶、17a经化酶)，原发性POF患者没有抗酶抗体，而POF伴肾上腺疾病的患者抗酶抗体阳性。因此，SCA有可能预测卵巢衰竭的进展。

卵巢是妇女一生中变化最大的内分泌腺体。了解卵巢的功能状态是诊断妇科内分泌疾病的首要步骤，也是治疗过程中指导治疗及疗效观察不可缺少的措施。随着年龄的增长，女性在35岁后卵巢的储备功能开始下降，可通过一系列反应颗粒细胞生理功能的检查，观察卵巢的衰老程度。上述任何一项检测并不是绝对的敏感和特异，但已显示可预示卵巢储备功能下降的趋势，而卵巢储备功能下降只是有可能发展为早衰，但也不是绝对的。临床医生依据患者的病情，经济条件及实验室条件，综合为患者提供合理的建议。
 

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