宫、腹腔镜联合手术在诊治不孕症中的应用

   近年来不孕症患者有增多趋势,其病因复杂,一般检查难以作出准确和较全面的诊断,导致诊断的延误及治疗的盲目性。随着宫、腹腔镜技术在妇科的快速发展,在不孕症诊治中应用愈来愈广泛。其直观、准确、动态的特点在不孕症诊治中具有相当的优势。我院自2002年8月—2005年7月共进行宫、腹腔镜联合诊治不孕症150例，取得良好效果，报告如下。

    １  资料与方法

    1.1  一般资料  自2002年8月—2005年7月根据临床症状、体检以及输卵管通液、子宫输卵管碘油造影结果、Ｂ超检查等诊断为盆腔疾患,保守治疗无效的150例不孕症患者,其中103例年内曾行子宫输卵管造影（HSG）。年龄21～45岁,平均年龄28.6岁,不孕年限最长13年,最短1年,平均3.7年。在病人月经干净后3～7 d行宫腹腔镜联合手术。

    1.2  手术设备与麻醉  采用德国ＷISAP公司腹腔内窥镜及宫腔内窥镜系统，麻醉由麻醉师选择全身麻醉或持续硬膜外麻醉加静脉麻醉。

    1.3  手术方法  取膀胱截石位，行人工气腹,注入CO2约3 L,腹内压力达1.7～2.0 kPa。于脐轮下缘经切口放入10 mm Trocar,由此放入腹腔镜进行观察，视病情酌情行第二、三穿刺点, 分别为两侧下腹麦氏点水平,同时在宫腔镜直视下输卵管插管注入稀释美蓝液,在镜下观察输卵管通畅与否，指导手术。镜下病因明确者根据情况进行相应治疗。对存在输卵管通而不畅或不通患者于治疗后再次行宫腔镜直视下插管通液，检查手术效果，术后应用抗生素。

    1.4  输卵管通畅度诊断标准  推注美蓝液若无阻力,宫腔内无反流,美蓝液在输卵管内充盈并经伞部溢出流畅为输卵管通畅;若有一定阻力,宫腔内美蓝液有部分反流,反复加压推注后阻力下降,伞端流出少量美蓝液呈细滴珠状,为输卵管通而不畅;若注入时阻力大,美蓝液全部反流,输卵管未充盈,伞端无美蓝液流出为输卵管不通  ［１］。

    1.5  统计学处理  采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  腹腔镜检结果及治疗  ①盆腔粘连、炎症84例,占55.68%。包括输卵管柔软、伞端外观尚正常,但周围有粘连覆盖于伞部与卵巢并使之分隔,输卵管与周围器官的成角粘连影响通畅。慢性输卵管炎、输卵管积水或慢性输卵管积脓。所有患者行相应手术治疗,如盆腔粘连松解术,输卵管伞端成形术,输卵管造口术。②子宫内膜异位症共33例,占22.0%，此类患者均予以病灶剔除术或电凝异位病灶术，合并粘连者给予松解粘连。③子宫肌瘤3例，给予子宫肌瘤核除术。④卵巢良性肿瘤2例，给予腹腔镜下肿瘤剔除。⑤多囊卵巢7例，未予处理。⑥盆腔大致正常21例。

    2.2  宫腔镜检结果  宫腔异常者56例,占37.33%；其中宫腔粘连5例,不全纵隔7例, 子宫内膜息肉43例，宫腔黏膜下肌瘤1例。分别在腹腔镜监护下行宫腔镜子宫纵隔切除术、宫腔粘连分离术、黏膜下肌瘤电切术和内膜息肉摘除术。

    2.3  输卵管通液结果  150例患者曾行子宫输卵管造影103人，输卵管202条，HSG结果与腹腔镜监视下宫腔镜插管美蓝通液结果差异显著(P＜0.01)，见表1。 表1  HSG结果与术前腹腔镜监视下宫腔镜插管美蓝通液结果比较注：两种方法通畅率比较χ2=11.20,P＜0.01

    对129例输卵管异常病人腹腔镜手术治疗后再次宫腔镜插管通液，其手术效果见表2。实现输卵管再通123条，再通率75.46%表2  129例输卵管异常病人腹腔镜手术效果 注：粘连松解并伞端成型或造口术以伞端成型或造口计算

    2.4  随访  随访6个月～2年妊娠率54.66%(82/150),最短手术后1个月妊娠,最长术后2年妊娠。

    3  讨论

    3.1  腹腔镜诊治价值  腹腔镜可将实物放大2～3倍,且由于气腹形成,盆腔内视野清晰,可对盆腔进行全方位观察,从而对子宫、卵巢、输卵管的形态及病变作出全面的评价。本组病例经腹腔镜检查共检出盆腔疾患129例，占本组病例的86%，说明盆腔器质性病变是不孕症的重要原因之一，也体现了腹腔镜诊断盆腔疾患的全面性及客观性。盆腔粘连、输卵管阻塞、多囊卵巢、卵巢肿瘤、子宫肌瘤等引起不孕不育的因素在腹腔镜下清晰可辨，同时腹腔镜手术器械的完美性为这类疾病的治疗提供了保障，常用手术有盆腔粘连松解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、ＥＭＳ异位灶切除或电凝异位病灶术、子宫肌瘤核除术等。与开腹手术比较创伤轻、恢复快、术后再粘连发生率低，因此治疗效果较开腹手术好，受孕率高。

    3.2  宫腔镜诊治价值  宫腔镜可直接观察宫腔内情况,对子宫内疾患作出准确的判断,可明确某些不孕症或反复流产的宫腔内器质性原因,同时可在镜下矫治宫腔异常。对宫腔粘连、子宫纵隔及子宫息肉等通过宫腔镜电切割手术使宫腔恢复正常形态,为受精卵着床创造了条件,提高了受孕率，同时为妊娠的继续提供了保障［２］。腹腔镜监护使宫腔镜手术更安全有效。

    3.3  腹腔镜监视下宫腔镜插管通液  了解输卵管通畅性是诊断不孕症的重要手段之一，以往常采用子宫输卵管碘油造影，但该检查结果与腹腔镜监视下宫腔镜插管通液有显著性差异（P＜0.01），其通畅率明显低于腹腔镜监视下宫腔镜插管通液的通畅率。原因可能有：①造影过程中输卵管痉挛造成假性梗阻。②造影剂的粘滞性及宫腔的缓冲造成输卵管内压力不足，无法冲开小血块、粘液、内膜碎片等阻塞物而造成Ｘ线假阳性征象。③内膜碎片、息肉活塞样阻塞输卵管口，使造影剂无法通过。而宫腔镜直视下输卵管口插管通液注入压力大，更易分离、疏通输卵管腔内部分粘连和轻度阻塞［３］，管口的阻塞可经反复抽插而疏通，因而通畅率明显提高。腹腔镜监视可动态观察其通畅性，并能准确定位。腹腔镜手术可使输卵管再通，本组病例手术再通率为75.46%，有显著的临床效果。

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