男性不育应该如何诊断？

　　诊断男性不育症的一般程序：首先应明确是男性不育还是女性不孕，或双方都患有不育疾病;如果是男性不育，应弄清男性绝对不育还是相对不育，是原发不育还是继发不育;最后应查明男性不育的原因。

　　男性不育症的检查和诊断方法一般有详细询问病史、体格检查、实验室检查、影像检查、其他检查等。

　　一、病 史

　　详细而完整的搜集病史是确定诊断思路的重要依据，一般应从以下几方面询问：

　　1.婚姻生育史 结婚年龄及时间;本人及妻子从前是否结过婚;是否受过孕或生育过子女及其具体时间;妻子健康状况，做过何种妇科检查;夫妇感情和同居情况。

　　2.性生活史 询问患者性欲高低、性交频度、有无性高潮;阴茎是否勃起并插人阴道，能否射精及精液射人阴道内;性交的体位、姿势如何;有无手淫习惯。

　　3.既往病史 是否患过男性生殖系结核。(特别是附睾结核)及其他非特异性慢性炎症;幼年时有无患过流行性腮腺炎等传染病;有无除塞等先天性疾病史;有无外阴部外伤和手术史;有无放射性物质或有毒化学物质接触史;是否在高温环境工作;有无过量吸烟饮酒、长期食用棉籽油习惯;长期服用降压药等情况。

　　4.家庭文 父母是否近亲婚配;有无先天性和遗传性疾病;父母和兄弟姐妹的健康和生育情况。

　　二、体格检查

　　包括身高、体重、体态、外形、肥胖程度、体毛分布是否稀疏，皮肤是否干而粗糙，两臂平伸指距，喉结及乳房发育情况等，这些检查对估价男性生育情况殊为重要。外生殖器检查应注意阴茎的发育，尿道口的位置、大小。阴囊检查时应使患者取站立位，注意阴囊有无肿大，睾丸大小、位置和质地，附睾的大小、质地与睾丸连结情况。精索精脉有无曲张。前列腺和精囊的检查常通过直肠指检，注意其大小、质地，有无硬结，同时可做前列腺按摩，采取前列腺液送化验室检查。

　　在外生殖器官检查中，测量睾丸的大小对男子生育力的估价具有重要意义。软的军九通常伴有精子发生下降，软而小的睾丸常提示预后不良。睾丸测量通常可用自制的星丸模型，分另将模型编号为1~20号，然后将模型置人盛有水溶液的量杯中测出不同模型的容积，模型号数的大小代表不同立方厘米容积的大小。若睾丸容积小于11 Cm3，则往往预示睾丸功能不佳。

　　三、实验室检查

　　1.血、尿的检查 血和尿常规检查，抗链球菌溶血素“O”测定，血糖、尿糖测定，梅毒血清反应测定，以排除可能与男性不育有关的糖尿病、梅毒等疾病。

　　疑有泌尿生殖道炎症可做尿细菌培养、前列腺液或精液细菌培养。

　　疑有内分泌的原因引起的男性不育，可做有关的激素水平测定，如尿中17-羟皮质类固醇、17酮类固醇、血促卵泡素(FSH)间质细胞刺激素(LH)寒酮、催乳素等。有时还须通过拘檬酸克罗米芬刺激试验，GNRH刺激试验。HCG刺激试验等了解下丘脑一垂体-性腺轴的生理功能状况。有些男性不育与产生抗精子自身免疫反应有关。输精管道梗阻，睾丸损伤或炎症、附率和附睾性腺感染等都可在体内形成抗精子抗体。通过精子凝集试验、精子细胞毒试验、精子制动试验、间接免疫荧光试验等免疫学的方法进行患者血清中的抗精子抗体的定性或定量测定。

　　2.精液检查 精液检查是诊断男性不育症的重要检查项目。它能反映睾丸产生精子的质量，精道的畅通性和附睾腺的分泌功能。在收集精液时应严格遵守如下事项：①收集精液前3~7d内禁止房事。②以手淫法采集精液。③收集精液于玻璃标本瓶内，禁用阴茎套收集。④注意保温在35℃左右，并在lh内送检。精液成分受多种因素的影响，如年龄、健康情况，环境因素，性生活频度等。因此，不能根据一次精液检查结果中某项指标异常作出诊断，需相隔一定时间做3次精液检查。据有关文献资料，精液分析正常值见表7-9-2。

　　表7—9一二 精液分析正常值

　　量 .1.5—6.OInl

　　活动精子 具有向前活动的精子数>0.叙

　　活精子>0.60(活体染色法)

　　精子密度>20 X 106/Inl

　　凝集精子<0.10

　　正常形态精子>0.50

　　白细胞

　　如精液量少于2ml，精子活动率显著下降时，需对精液内的某些化学成分进行分析，以了解副性腺的功能。同时可进行精子形态学检

　　查。有资料提供精液化学分析和精子形态学检查结果的临床意义见表

　　表7—9—3 精液化学分析和精子形态检查结果的意义

　　项 目 正常 可疑 不正常

　　酸性磷酸酶 >6.9 4.2-6.9 <4.2

　　锌bm加工) 1.2-3.8 o.8-1.1 <0.8

　　镁卜皿油化)2.9-10.3 2.1-2.8 <2.1

　　果糖h见他几)6.7-8.3 4.4-6.6 <4.4

　　精子形态

　　正常 >0.40 0.3-0.4 <0.30

　　精子头不定形 < 0.4 0.40-0.50 >0.50

　　精子中段缺失 <0.20 0.20-0.25 >0.25

　　精子尾缺失 <0.20 0.20-0.25 >0.25

　　3.睾丸活组织检查 当精子计数低于2500万/ml时即有指征做睾丸活组织病理学检查。这项检查可鉴别无精子症或少精子症的原因是睾丸生精能力丧失还是精道阻塞。睾丸活检可采取穿刺或阴囊切开法取活组织。生精功能障碍有以下几种情况：

　　(1)支持细胞综合征(生精上皮发育不良)几乎所有的精曲小管见不到生精上皮而仅有支持细胞，管径轻度缩小，其他大部分正常，是先天异常所致，无治疗指征。

　　(2)精子成熟障碍：精子发育停滞在初级精母细胞、次级精母细胞或精子细胞阶段，不能发育成精子。

　　(3)生精功能低下型：精曲小管中存在各阶段正常的生殖细胞，但其数量减少，生精上皮的组织结构紊乱，未成熟精子细胞脱落在小管腔中，个别细胞出现核异常改变。

　　(4)氏综合征(Klinefelter Ssyndrome)、曲小管直径变小，无生殖细胞仅有支持细胞，精曲小管基底膜增厚或呈玻璃样变，间质细胞过度增生，染色体多为47，XXY.

　　(5)退型性腺功能低下症：精曲小管非常小，无生精细胞和间质细胞与7个月胎儿睾丸活检标本相似。

　　(6)生育型精子细胞发生正常但间质细胞数量减少。

　　(7)甲状腺功能减退症：除精曲小管管壁基底部生精细胞外，其余各级生精细胞均炼成熟前就从生精上皮中分离脱落至管腔，可见生精上皮排列紊乱。

　　(8)精索静脉曲张所致不育症：精曲小管的上皮不全成熟，有透明样变，界膜纤维增生，生精上皮脱落或排列紊乱等。

　　四、影像检查

　　对于怀疑有精道梗阻或畸形者，可通过输精管精囊造影。造影途径有经射精管逆行插管造影及经输精管穿刺造影两种途径。

　　五、其他检查

　　1.精子爬高试验 用于了解精子的活力，是一种比较客观的试验。一般用塑料管精子营养液爬高试验。如精子爬高低于3cm为不正

　　常。

　　2.精子穿透宫颈部液试验 测定精子在宫颈部液中行进速度的试验，是评价精子质量的一种技术，用宫颈吸管将排卵前后的宫颈翻液轻轻吸人管内，而后转吸人特制的毛细血管内，一端用耕土塞住，另一端置于精液标本室，放在37℃的恒温箱中孵化60 minn后，在低倍镜下检查精子穿透的最远距离，<5 mm者为差，220 Inln#为好，介于M者之间者为中等。

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